Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Советская Адыгея, Майкоп, 2 декабря 2014 г.

Медицинская помощь: доступность и качество

778 просмотров

На последнем заседании Госсовета-Хасэ РА в первом чтении был принят проект бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования (ОМС) Адыгеи. Задачами этой организации является обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования и создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи. Эти вопросы касаются каждого жителя региона, имеют огромное общественное звучание. Сегодня в нашей рубрике «Деловой завтрак» директор фонда Мариет Хагауджева рассказывает о том, каким планируется бюджет ОМС республики в будущем году, как будет действовать механизм обеспечения бесплатной медицинской помощью.

- Мариет Сафарбиевна, проект бюджета республики на 2015 год сверстан со значительным дефицитом. Не скажется ли это на качестве оказываемой жителям Адыгеи медицинской помощи? Какова ситуация с бюджетом Территориального фонда ОМС на будущий год?

- Ситуация с бюджетом фонда медицинского страхования лучше. Он формируется за счет федеральных субвенцией, предоставляемых по среднедушевому нормативу, установленному Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Этот норматив на базовую программу ОМС установлен в размере 8,4 тыс. рублей, данная сумма умножается на количество застрахованных жителей республики. Выходит порядка 3,4 млрд. рублей. Кроме того, мы ожидаем поступления средств из территориальных фондов иных регионов за пациентов, которые застрахованы на их территории, но проходят лечение в Адыгее.

Таким образом, общий бюджет Территориального фонда ОМС Адыгеи в 2015 году составит порядка 3,6 млрд. рублей и будет с некоторым профицитом. Отмечу, что профицит бюджета ОМС в Адыгее сохраняется с 2013 года. Финансовая наполняемость Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям РФ в Республике Адыгея в части обязательного медицинского страхования за последние три года увеличилась в 2,2 раза и составила 81,6% от стоимости всей Программы.

Ранее страховые взносы на работающее население, которые платят работодатели, индивидуальные предприниматели, шли в федеральный фонд ОМС, а платежи на неработающее население поступали из региональных бюджетов непосредственно в территориальные фонды ОМС. Но региональные бюджеты в основном испытывают нехватку средств, и платежи на неработающее население отчислялись ниже расчетной потребности, а следовательно, бюджет территориальных фондов ОМС также принимался с дефицитом средств. С вступлением в силу закона об обязательном медицинском страховании с 2012 года установлен новый порядок расчета взносов на неработающее население. Причем субъект РФ перечисляет эти деньги уже в федеральный фонд, а сумма этих страховых взносов не может быть уменьшена, что гарантирует финансовую устойчивость медицинских учреждений при оказании бесплатной медицинской помощи.

Важно и то, что с 2013 года мы перешли на полный тариф оплаты медицинской помощи. Если раньше система ОМС лишь частично обеспечивала затраты медицинских организаций, то теперь возмещаются практически все статьи расходов, связанные с оказанием помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования. Исключение - капитальный ремонт и строительство, а также приобретение дорогостоящего, ценой более 100 тыс. рублей, оборудования. В сложившейся системе медицинские учреждения в рамках государственного задания могут планировать расходы на перспективу, решать вопросы с оплатой труда работников, приобретением медикаментов. При надлежащей организации деятельности, полагаю, любое учреждение может оказывать медицинскую помощь в рамках ОМС качественно и без проблем. Новые времена требуют более грамотного управленческого подхода со стороны организаторов здравоохранения.

- Но в системе ОМС работают и частные медицинские организации...

- Да, это так. Оказание медицинских услуг по полису ОМС является для частных организаций стабильным источником дохода. Кроме того, они получают возможность заявить о себе широкой аудитории. То, что с минувшего года тариф на оплату медицинской помощи учитывает разнообразные статьи расходов, повышает заинтересованность бизнеса в работе по программам обязательного медицинского страхования. При этом действует уведомительный порядок включения в систему ОМС. Всего по Адыгее в систему ОМС включено 24 государственных медучреждения, 5 частных и 2 федеральных.

- Входящие в программу ОМС частные клиники должны информировать население, какие услуги они оказывают бесплатно для граждан?

- Есть Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, которая принимается Постановлением Правительства России. На ее основе каждый регион принимает собственную программу, где прописано, что именно гарантируется и в каком объеме. Указываются конкретные вещи: как оказывается экстренная помощь, какое допустимое ожидание в плановой помощи, какова очередь, к примеру, на госпитализацию.
Во всех медицинских организациях, работающих в системе ОМС, должны быть стенды с информацией о медицинской помощи, которая оказывается бесплатно по территориальной программе, о видах, условиях оказания помощи, сроках. Эта информация должна быть расположена на видном месте, а также на сайтах соответствующих учреждений. В обязательном порядке эту информацию размещает на своих интернет-ресурсах Территориальный фонд ОМС, страховые компании.

- Если говорить о страховых компаниях, то заявлялось, что закон дал гражданам право самостоятельно выбирать страховщика по ОМС. Но, по сути дела, в Адыгее действует лишь филиал компании ВТБ Медицинское страхование, ранее он именовался МСК «Солидарность для жизни».

- До 2011 года страховые компании могли включиться в работу по медицинскому страхованию на конкурсной основе. Сейчас действует более простой уведомительный порядок. Однако страховой бизнес не стремится в Адыгею, где не столь значительное поле для деятельности. Население республики всего порядка 440 тыс. человек, из которых 414 тыс. уже застрахованы. Но жители нашего региона могут застраховаться в любой страховой компании независимо от места жительства и месторасположения страховой медицинской компании.

- Но нет ли риска, что компания-монополист будет злоупотреблять своим положением?

- Мы в обязательном порядке проводим проверки ее финансовой деятельности и то, насколько эффективно страховщик осуществляет защиту прав своих клиентов. В соответствии с законодательством РФ перед оплатой счетов за пролеченных больных, выставленных лечебным учреждением, и в случае обращения застрахованного лица или его представителя страховая компания в обязательном порядке проводит экспертизу качества и объема оказанной медицинской помощи. Если будут выявлены нарушения в лечебном процессе, то к медицинской организации применят санкции: уменьшение оплаты или отказ в оплате медицинской помощи. А территориальный фонд имеет право проводить повторную экспертизу с привлечением врачей-экспертов. При установлении нарушений в качестве проведенной страховой компанией экспертизы применяются штрафные санкции уже к ней.

- То есть как должен действовать пациент, если он не согласен с врачом? Если обращение к главврачу тоже результата не дает? Например, когда доктор стационара предлагает купить какое-либо лекарство, как правило, дорогое? Страховщик тут может помочь?

- Обращение в страховую компанию - это абсолютно правильный шаг. Причем мы призываем, чтобы пациент это делал уже во время лечения, когда еще можно повлиять на его результат. Для этого он должен позвонить в свою страховую компанию и попросить провести очную экспертизу качества медицинской помощи. Страховщик обязан прислать своих экспертов, которые консилиумом вместе с лечащим врачом принимают решение.

Вообще, причины некачественной медпомощи могут быть разные. Это может быть небрежность или недостаточная квалификация врача или неполное выполнение порядка оказания медпомощи из-за устаревшего оборудования либо вообще из-за его отсутствия. Цель не наказать финансово лечебное учреждение, а устранить нарушения.

- А можно ли обратиться с жалобой непосредственно в Территориальный фонд ОМС?

- У нас действует «горячая линия»: (88772) 52-18-17. Также можно подать жалобу через наш официальный сайт (www.arfoms.ru). Всего за этот год по телефону «горячей линии» и на сайт поступило 347 обращений граждан по поводу оказания медицинской помощи, из них 107 к нам и 240 - в страховую компанию.

- А как быть в ситуации, когда пациенту говорят, что медицинское учреждение определенные анализы не делает, и предлагают сдавать их частным образом?

- Что касается анализов, диагностики или тех видов лечения, что назначаются по состоянию здоровья конкретному пациенту в клинике, которая работает в системе ОМС (вне зависимости от того, государственная она или частная), - все это предоставляется бесплатно и оплачивается за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования. Но в случае, если пациент просит что-то сверх назначенного врачом, по собственному желанию, это уже проводится на платной основе. Опять же напомню, пациент всегда вправе обратиться к страховщику как к арбитру, если считает, что его лечение малоэффективно и не приносит желаемых результатов.

Если раньше система ОМС лишь частично обеспечивала затраты медицинских организаций, то теперь возмещаются практически все статьи расходов, связанные с оказанием помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Справка

В рамках программы бесплатно предоставляются первичная медико-санитарная (доврачебная и врачебная), первичная специализированная и специализированная, в том числе высокотехнологичная, помощь и скорая медицинская помощь.
Первичная медико-санитарная помощь включает в себя мероприятия по профилактике, диагностике, лечению, медицинской реабилитации, наблюдению за течением беременности, формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения. Она оказывается бесплатно в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара.
Первичная доврачебная оказывается фельдшерами, акушерами и другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием, а первичная врачебная - врачами-терапевтами, врачами-педиатрами и врачами общей практики (семейными врачами).
Первичную специализированную медико-санитарную помощь оказывают врачи-специалисты.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается бесплатно в стационарных условиях и в условиях дневного стационара врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Дмитрий КИЗЯНОВ

В материале упоминаются: Компании, организации: Адыгейский РФОМС 21 ВТБ Медицинское страхование 80 [ВТБ Медицина 16] Солидарность для жизни (Совита) 188 [ВТБ Медицина 16] Персоны: Хагауджева Мариет Сафарбиевна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »